Съемный протез обтуратор. Обтураторы. Примерная схема лечения
Приобретенные дефекты образуются чаще всего у взрослых в результате заболеваний челюстных костей (остеомиелит, сифилис, туберкулез), оперативных вмешательств, травматических повреждений, огнестрельных ранений. Функциональные нарушения при этом связаны с сообщением ротовой полости с носовой (искажается речь, изменяются дыхание, глотание, жевание, сосание). Нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава, изменяется психика больного.
Выбор конструкции аппарата зависит от состояния слизистой оболочки на границе с дефектом, характера и величины дефекта, количества и состояния зубов, степени подвижности отломков.
При дефекте средней части твердого неба и наличии устойчивых зубов на обеих половинах челюсти применяют обычный пластиночный протез с удерживающими кламмерамн без обтурирующей части.
При дефекте половины верхней челюсти и наличии зубов на оставшейся части протез изготовляют следующим образом (по В. Ю. Курляндскому).
Препарируют центральный резец, первый и второй премоляры (моляры) под металлические коронки. Изготовляют коронки, припаивают к ним с небной поверхности вертикальные параллельные трубки овальной формы, а с вестибулярной поверхности - отрезки проволоки или создают выступы по Гаффнеру. Припасовывают коронки на опорные зубы и снимают слепок со здоровой половины челюсти вместе с коронками. Изготовляют базис с кламмерамн и вертикальными стержнями для трубок. Припасовывают базис с коронками, снимают слепок для изготовления базиса на область дефекта и постановки искусственных зубов. Снимают вспомогательный слепок с нижней челюсти. Гипсуют модели в окклюдатор, ставят искусственные зубы и изготавливают протез.
Методика изготовления пустотелого протеза но Я. М. 3 б а р ж у. Снимают слепок со всей челюсти эластической массой и отливают модель. Определяют центральную окклюзию. Гипсуют модели в окклюдатор и моделируют базис протеза. При этом особое внимание обращают на вестибулярную поверхность и обтурирующую часть, которую стремятся сделать одинаковой толщины. Образующееся углубление заполняют комком влажного воска, покрывают пластинкой воска на уровне поверхности здоровой половины челюсти, затем ее удаляют и, освободив углубление от влажного воска, производят замену воскового базиса пластмассой. Крышку присоединяют к базису быстротвердеющей пластмассой.
При наличии на здоровой половине челюсти 3-4 зубов протез фиксируют с помощью или телескопических коронок, или зубодесневой шины, иногда с дополнительным укреплением протеза на больной стороне с помощью пружины. В этом случае вначале изготавливают базис на здоровую половину челюсти с петлями, направленными в сторону дефекта. После его припасовки на петли наслаивают гуттаперчу для функционального оформления окружающих мягких тканей и заменяют пластмассой. Общий базис припасовывают в полости рта, определяют центральную окклюзию Дальнейшие этапы изготовления протеза не отличаются от общепринятых.
При использовании спиральных пружин в качестве дополнительного средства фиксации в базис протеза вворачивают штифт, на который надевают петлю с отростком. На нижней челюсти, если имеется съемный протез, делают такой же штифт; если нет - покрывают два рядом стоящих зуба коронками, припаивают вестибулярно горизонтальную трубку, в которую вводят S-образную проволоку. Свободный конец проволоки используют для наложения пружины.
Обтураторы. Дефекты мягкого и твердого неба с наличием или отсутствием зубов протезируют с помощью обтураторов различной конструкции.
При изолированных дефектах мягкого неба обтуратор состоит из фиксирующей части (располагающейся в пределах твердого неба) и обтурируюшей (закрывающей дефект мягкого неба). Эти части могут соединяться между собой или жестко (обтуратор Сюерсена) - при отсутствии мышц мягкого неба, их рубцовом изменении, или подвижно с помощью шарнира, пружины, эластической пластмассы (обтураторы Шильтского, Померанцевой - Урбанской, Ильнной-Маркосян) - при подвижности мышц мягкого неба (рис. 85).
Технология их изготовления заключается в следующем. По слепку, полученному ложкой с удлиненным дистальным краем, отливают гипсовую модель, по которой изготавливают фиксирующую базисную пластинку с кламмерами и приспособлением по заднему краю для наслоения термопластической массы. После припасовки базисной пластинки наслаивают массу н оформляют область дефекта с последующей заменой пластмассой.
Плавающий обтуратор Кеэа (рис. 86) отличается от вышеописанных тем. что в нем нет фиксирующей небной пластинки. Обтурируюшая часть имеет по краям желобок, соответствующий краям дефекта, и удерживается в нем за счет подвижных тканей мягкого неба.
Для изготовления такого обтуратора снимают слепок, для чего берут алюминиевую пластинку длиной 12-15 см, шириной 15-18 мм и толщиной 1 мм, свободный конец, обращенный в полость рта, S-образно изгибают и на его поверхности делают насечки для удержания слепочной массы. Нанеся размягченную термопластическую или эластическую массу на конец шпателя, вводят ее в область дефекта, производя движение назад - вверх - вперед. Выводят слепок движениями в обратном направлении (рис. 87).
85. Обтураторы мягкого неба:.
а, 6 - по Сюерену; в. г - во Шнльгскому; д - по Ильиной-Маркосян: е - по Померанцевой - Урбанской.
В. И. Никитин для снятия слепка предложил инструмент, содержащий рукоятку и рабочую часть в виде полой трубки с отверстиями и выступающими ребрами. Размер и форма рабочей части соответствуют форме и размеру неба новорожденного, а полная форма с отверстиями дает возможность 86. Плавающий обтуратор.
87. Методика изготовления плавающего обтуратора по 3. И. Часовской,
не затруднять дыхание ребенка во время снятия слепка. Выступающие ребра предупреждают обтурацию отверстий языком.
На выведенном слепке карандашом намечают границы будущего обтуратора с таким расчетом, чтобы в переднем отделе он покрывал твердое небо, а в заднем - мягкое небо покрывало обтуратор. Задний край обтуратора не должен достигать стенки глотки на 0,5 см.
Удалив излишки слепочной массы, слепок гипсуют в кювету носовой поверхностью в гипс, оставляя свободной поверхность обращенную в полость рта. После выплавления термопластической массы форму заполняют воском и тщательно моделируют форму обтуратора, после чего отливают вторую часть кюветы и заменяют воск пластмассой.
Изготовление защитной небной пластинки. После операции по поводу врожденных расщелин неба возникает необходимость защиты линии шва от загрязнений, удержания тампонов и лоскутов неба в новом положении, формирования небного свода. Для этого используют защитную пластинку, техника изготовления которой заключается в следующем. Снимают слепок ложкой с удлиненным дистальным краем, доходящим до задней стенки глотки. На модели заливают гипсом область дефекта, гравируют шейки зубов с вестибулярной поверхности и покрывают восковой пластинкой толщиной 1,5 мм с перекрытием всех зубов до шеек. Воск заменяют пластмассой.
При изготовлении защитной пластинки из целлулоида, бысгротвердеющей пластмассы, полистирола, поликарбоната и др. можно воспользоваться аппаратами Э. Я. Вареса, Ю. К. Курочкина и др., значительно ускоряющими и облегчающими труд зубного техника.
6029 0
Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти заключается в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи, а также способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.
В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное (на операционном столе) и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.
В дальнейшем протезирование проводят после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3-4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Проведения протезирования в отдаленные сроки без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи лечения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Аналогичные недостатки имеет 2 вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.
Непосредственные протезы могут быть различными. В историческом плане их развитие происходило от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединительными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непосредственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался недостаточно пригодным для реализации на практике.
Попытка Д.А. Энтина решить эту задачу путем создания пневматического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанавливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом степень подобия протеза анатомической форме лицевых костей достигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование нёбных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12-15 дней к нёбной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3-4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наиболее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его изготавливают полым.
Существует способ изготовления обтуратора резекционного протеза верхней челюсти с использованием кюветы, при котором снимают оттиск дефекта верхней челюсти, получают модель, моделируют восковой шаблон обтуратора и осуществляют паковку и полимеризацию пластмассы в вертикальном направлении. Согласно изобретению модель из оттиска получают в кювете при горизонтальном размещении оттиска и после моделирования воскового шаблона изготавливают псевдоштамп модели обтуратора, уменьшенный на толщину воскового шаблона. Паковку и полимеризацию пластмассы проводят одновременно в горизонтальном и вертикальном направлениях. В результате получают штамп из гипса с одетым на него обтуратором с заданной толщиной стенок. После удаления штампа из гипса получают готовый обтуратор, который в дальнейшем жестко фиксируют к базису протеза (Патент РФ № 2183438).
Однако, при изготовлении вышеописанного протеза необходимо использование специальной кюветы, а части протеза, обтуратор и зубной протез изготавливают отдельно и затем жестко фиксируют с помощью клея, что значительно снижает прочностные характеристики протеза и в результате ограничивает сроки его применения; места скрепления обтуратора с протезом путем склеивания не отвечает требованиям исследований об адгезии патогенных микроорганизмов полости рта к съемным ортопедическим конструкциям.
Для решения данной проблемы на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО была предложена следующая конструкция: зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. Способ изготовления данного протеза заключается в получении оттиска дефекта верхней челюсти и протезного ложа, изготовлении по нему гипсовой модели, моделированиия воскового шаблона обтуратора и зубного протеза, паковки и полимеризации пластмассы. Обтуратор моделируют непосредственно на модели по оттиску, полученному в полости рта пациента путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба восковой пластиной, имеющей толщину, соответствующую толщине будущего обтуратора, и при одновременном моделировании резецированного альвеолярного гребня. Затем проводят горизонтальную гипсовку восковой композиции в кювету, моделируют трапециевидные хвостовики для замещения воска на жесткую пластмассу. Полученный обтуратор обрабатывают и размещают на исходной модели, поверх него моделируют зубной протез с механическими элементами фиксации и постановкой зубов, и с покрытием линии склеивания базисом протеза таким образом, чтобы участок сопряжения половинок полого обтуратора расположился в толще базиса зубочелюстного протеза на глубину не менее 2 мм. Изготовленная конструкция проходит клинический этап примерки и выведения окклюзионных контактов. После этого восковой протез с обтуратором возвращают в лабораторию, где проводят его паковку в кювету с последующим замещением воска на пластмассу по классической технологии, при которой поднутрения и места соединения полого обтуратора с базисом зубочелюстного протеза замещаются пластмассой монолитно, что обеспечивает наименьшую адгезию патогенных микроорганизмов в процессе пользования протезом. Предложенный нами способ является оптимальным.
А.С. Арутюнов, А.Н. Седракян, А.А. Макаревич, Д.В. Кравцов, В.В. Газазян, А.П. Малькова
ГОУ ВПО «МГМСУ»
1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)
а. срединный дефект
б. боковой дефект неба /сообщение с гайморовой полостью/
в. фронтальный дефект неба
2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие одной челюсти
в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов
3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:
а. срединный дефект неба
б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.
4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба
а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба
б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей
в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.
Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого неба.
Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.
Сцелью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.
П
рибоковых
дефектах твердого неба, сообщающихся
с гайморовой пазухой, в случае неудачной
попытки операционного закрытия дефекта
В.Ю. Курляндский предлагает применять
частичные съемные протезы с аналогично
созданным замыкающим клапаном.
П
ри
фронтальном
дефекте твердого неба в ранние сроки
должен быть изготовлен формирующий и
поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским
предложена следующая конструкция
протеза. На формирующей пластинке
протеза имеется опорный валик,
соответственно которому в мягких тканях
образуется борозда, дополнительно
способствующая удержанию протеза.
К
ламмерная
фиксация имеет свои особенности. На два
зуба с каждой стороны одеваются коронки.
На ближайшем к дефекту зубе к коронке,
с вестибулярной стороны, по экватору,
припаяна проволока или контурными
щипцами выдавлен валик, за который
должно спускаться плечо кламмера. Такой
же валик или напайка, только с небной
стороны, изготавливаются на коронку
2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в
протезе конструируются таким образом,
что плечо одного располагается с
вестибулярной, а второго, соответственно,
с небной стороны. Такая двойная фиксация
протеза препятствует отвисанию его
переднем отделе.
а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти
Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.
Н
епосредственное
протезирование при односторонней
резекции верхней челюсти по И.М.Оксману.
Фиксация протеза может осуществляться при помощи системы кламмеров и коронок с ретенционными пунктами. Наружная поверхность замещающей части протеза в области боковых зубов должна быть выпуклой в виде валика толщиной 4-5мм, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции.
Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении из за собственной массы, его делают пустотелым (методика Я.М. Збаржа, И.М, Оксмана, Э.Я. Вареса, Киселева-Пинского).
Непосредственное протезирование пустотелый послерезекционный протез после односторонней резекции верхней челюсти (по Киселеву-Пинскому) .
Коррекция обтурирующей части производится при помощи пластмассы холодного отверждения.
Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.
На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.
Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):
а) коронка с вертикальной трубкой;
б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;
в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;
г) протез в полости рта.
И
ногда
кламмерной фиксации недостаточно. В
случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы,
прибегают к дополнительному вертикальному
укреплению протеза на стороне дефекта
зубного ряда и неба путем установления
поддерживающей пружины.
А
мортизирующий
протез, изготавливают для ослабления
нагрузки на опорные зубы, в тех случаях,
когда рубцы на пораженной стороне, при
открывании рта стягивают протез.
Амортизация достигается за счет того,
что основная часть базиса, плотно
фиксированная на зубах, сообщается с
разобщающей частью протеза при помощи
эластичной массы или пружин. Данную
конструкцию протеза применяют в тех
случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы.
В противном случае применяют дополнительное
вертикальное укрепление в виде
поддерживающей пружины.
Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.
П
ротезирование
беззубой верхней челюсти при срединном
дефекте твердого неба (по Келли):
а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.
Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мягкой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.
Н
епосредственное
протезирование после двусторонней
резекции верхней челюсти (по
В.Ю.Курляндскому).
Также используют при дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов на верхней челюсти.
Протез может фиксироваться при помощи пружин, опирающихся на металлические коронки или съемный протез на нижнюю челюсть.
Н
епосредственное
протезирование при двусторонней резекции
верхней челюсти (по З.Я.Шуру).
Также используют при пластике значительных дефектов верхней челюсти, губы и рта. Для пальцевидных отростков в толще щек оперативным путем создают углубления с пересадкой кожи. Внеротовой стержень крепится к выступающим из-под головной гипсовой шапочки стержням при помощи проволочной лигатуры или сплющенной тонкостенной металлической трубочки.
Н
епосредственное
протезирование после двусторонней
резекции верхней челюсти
(по М.З.Миргазизову).
П
ередней
опорой протеза служит оставленная
кожно-хрящевая часть носового хода, а
задней – часть мягкого неба. В боковых
отделах опорными зонами могут быть
полости верхнечелюстных пазух. В
подобных случаях мягкая обтурирующая
часть протеза изготовлена в виде
грибовидного отростка. Иногда эти
отростки могут быть соединены между
собой при помощи шарнира, что облегчает
его установление в ложе. Дополнительно
для фиксации протеза можно использовать
спиралевидные пружины или иные
приспособления
П
ротезирование
дефектов мягкого и твердого небачетвертой
группы
. При,
рубцовом укорочении мягкого неба
показано хирургическое вмешательство.
При дефектах мягкого неба – протезирование
обтураторами. Фиксирующая часть
обтуратора может быть в виде небной
пластинки с удерживающими или
опорно-удерживающими кламмерами.
Обтурирующая часть соединяется с
фиксирующей неподвижно или с помощью
пружины. При изолированном дефекте
мягкого неба и наличии зубов можно
применять обтуратор, фиксированный на
зубах с помощью телескопических коронок
или опорно-удерживающих кламмеров. Эти
коронки или кламмеры соединены дугой,
от которой отходит отросток в сторону
мягкого неба. На отростке укрепляют
обтурирующую часть из жесткой или
эластичной пластмассы.
П
ри
дефектах мягкого неба, осложненных
рубцовыми изменениями мышц, применяется
обтураторПомеранцевой-Урбанской.
Он состоит из фиксирующей пластинки с
кламмерами и обтурирующей части. Обе
части соединены пружинящей стальной
пластинкой. В обтурирующей части имеются
два отверстия, покрытые тонкими
целлулоидными пластинками. Одно отверстие
покрывается пластинкой со стороны
полости рта, другое - с носовой
поверхности; создается два клапана:
один - для вдоха, другой - для выдоха.
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
14885 0
Монолитные обтураторы
Применение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867).
Обтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба.
Обтураторы с подвижной небной занавеской
Для закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба.
Обтуратор Schiltsky . На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.
Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений.
В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов.
К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора.
Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться.
Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью.
Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью.
В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение.
В 1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.
В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.
Плавающий обтуратор
Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность.
Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка.
На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г.
Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам.
Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.
Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции".
Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного.
Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления.
Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов.
В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины.
Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель.
Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба.
Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.
Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед.
Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.
Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.
Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.
Изготовление обтуратора без участия зубного техника
Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника.
Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта.
Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им.
Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты.
I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины.
2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.
Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172).
Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.
Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.
Из всего этого следует сделать выводы.
1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6-10 месяцев.
2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом.
3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышечными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой.
4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.
Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка
